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30. Januar 2014

Team Resource Management (TRM #1): Historie

Team Resource Management – abgeleitet aus dem Crew Resource Management der Luftfahrt. Konzepte für performante Teams, die alle verfügbaren Team Ressourcen nutzen, übertragen auf Entwicklungsteams. In den nächsten Blogbeiträgen dieser Reihe möchte ich auf CRM / TRM eingehen und die Transformation der Konzepte in Unternehmen herstellen, die Produkte entwickeln. Im ersten Teil geht es um die Historie des CRM, also “wie alles begann”.

Ach ja, noch was: Das Wort “Ressource” ist im deutschen Sprachgebrauch in Zusammenhang ja eher negativ belegt. Es geht beim CRM/TRM jedoch keineswegs um “Ausnutzung” von Teammitgliedern, im Gegenteil, die hier beschriebenen Konzepte setzen auf ein gutes Betriebsklima und flache Hierarchien, idealerweise auch auf “Spaß bei der Arbeit”.

 

Alleinflug

Eine besondere Art von Erlebnis begleitet mich seit nun über 20 Jahren mein Pilotenleben: Der erste Alleinflug auf einem neuen Flugzeugtyp. Alleinflüge sind fester Bestandteil jeder Pilotenasbildung auf die die gesamte Ausbildung hinarbeitet. Bei mir ware es durch meine “klassische Pilotenkarriere” viele Erlebnisse dieser Art: Der erste Alleinflug in einem Segelflugzeug, der erste Alleinflug in einem Ultraleicht, der erste Alleinflug in einem Motorsegler, der erste Alleinflug in einem Motorflugzeug, zweimotorig, nach Instrumentenflugregeln, usw… Auch im Rahmen der Berufspilotenausbildung kommt das Zweimanncockpit nicht vor, erst wenn man in der Ausbildung Richtung Verkehrsflugzeugführer geht. Die Ausbildungskonzepte sind historisch gewachsen, in einer Zeit, als Flugzeuge technisch wenig komplex waren, aber dennoch wahrer Heldenmut für deren Bedienung gefragt war. Ein Ausbildungskonzept für Helden, für Einzelkämpfer (naja, das ist ja im Rest der Industrie auch nicht anders, wo ist Teamwork und Team-Assessment in der Schule, im Studium, im Beruf? – gefühlt hat das nach dem Kindergarten aufgehört :))

Ein "wenig komplexes" FLugzeug
Ein “wenig komplexes” Flugzeug
Heldenhafte Piloten (hier Robin Olds nach seinem 100, Einsatz über Vietnam)
Heldenhafte Piloten (hier Robin Olds nach seinem 100. Einsatz über Vietnam)

Später wurden die Fluggeräte dann komplexer und eine Person konnte nicht mehr alleine all die verschiedenen Anzeigen ablesen und die vielen Schalter betätigen. Die logische Konsequenz: zwei oder mehr Piloten werden zusammen in ein Cockpit gesteckt. Damit die Einzelkämpfer miteinander auskommen, gibt es eine klare Hierarchie: Der Kapitän hat das Sagen, der erste und der zweite Offizier (Copilot / Flugingenieur) machen was der Kapitän von ihnen verlangt. Die beiden Kollegen sind also lediglich zusätzlich Hände, Augen und Ohren für den Kapitän.

Boeing 707, ein komplexeres Flugzeug
Boeing 707, ein komplexeres Flugzeug (in Dienst gestellt 1958)

Das Jahrzent der Flugunfälle

Mit den komplexeren Flugzeugen und den neuen Teams begannen sich aber mit dem enormen Wachstum der Luftfahrbranche in den 1960er und 1970er Jahren Probleme abzuzeichnen. War die Unfallserie der De Havilland Comet in den 1950er Jahren noch auf Konstruktionsfehler zurückzuführen, so erlebte die Welt ab 1969 eine Häufung von schweren Unglücken in der Verkehrsfliegerei, von denen eine Großteil auf menschliche Fehler zurückgeführt werden konnte. Die Katastrophe von Teneriffa 1977 (bis heute das größte Luftfahrtunglück ohne terroristische Beteiligung) war dabei nur ein trauriger Höhepunkt. Alleine die großen Unglücke in Europa und Nordamerika forderten jährlich oft über 1000 Todesopfer.

Gedenkstätte zum Andenken an die 583 Opfer der Katastrophe von Teneriffa (Bild: Wikimedia Commons, Autor Tenerife77)
Gedenkstätte zum Andenken an die 583 Opfer der Katastrophe von Teneriffa (Bild: Wikimedia Commons, Autor Tenerife77)

Eine Auswahl der durch fehlerhaftes Teamwork verursachten Unglücke in den 1970er Jahren:

  • 05.07.1970, Air Canada Flug 621,  109 Todesopfer, Luftbremsen versehentlich vor dem Aufsetzen durch Copilot aktiviert. Reflexhandlung wegen Abweichung vom Routinevorgehen, bis heute zweitgrößtes Flugzeugunglück in Kanada
  • 07.01.1972, Iberia Airlines Flug 602, 104 Todesopfer, Besatzung und Lotse abgelenkt, weil sie über Funk ein Fußballsiel diskutieren, Flugzeug fliegt bei Nacht in einen Berg
  • 14.03.1972, Sterling Airways Flug 296, 112 Todesopfer, von der Besatzung nicht bemerkter Navigationsfehler
  • 05.05.1972, Alitalia Flug 112, 115 Todesopfer, Besatzung hält sich nicht an die Vorgaben der Flugsicherung, bis heute größtes Fugzeugunglück in Italien
  • 18.06.1972, BAE Flug 548, 118 Todesopfer, Nach einem Streit mit dem Copiloten fliegt der Kapitän das Flugzeug in den Strömungsabriss, bekanntgeworden als „Papa India“-Tragödie, größtes Flugzeugunglück in Großbritannien nach dem “Lockerbie-Anschlag”
  • 29.12.1972, Eastern Airlines Flug 401, 101 Todesopfer, die Besatzung fliegt während der Diagnose eines Fahrwerksproblems das Flugzeug versehentlich in die Everglades, 77 Menschen überleben
  • 10.04.1973, Invicta International Airlines Flug 435, 118 Todesopfer, mehrfacher Navigationsfehler der Besatzung, bisher größtes Flugzeugunglück in der Schweiz
  • 11.09.1974, Eastern Airlines Flug 212, 72 Todesopfer, Besatzung fliegt durch Smalltalk abgelenkt versehentlich in den Boden
  • 19.11.1976, Turkish Airlines Flug 452, 154 Todesopfer, Copilot verwechselt 100km vor dem Flughafen eine Autobahn mit der Landebahn, während der Kapitän nicht im Cockpit ist
  • 27.03.1977, PanAm Flug 1736 + KLM Flug 4805, 583 Todesopfer, der KLM-Kapitän interprätiert eine Funkstörung als Startfreigabe während der PanAm Jumbo noch im Nebel auf der Bahn ist, die anderen Besatzungsmitglieder können sich mit ihren Bedenken nicht durchsetzen
  • 31.10.1979 Western Airlines Flight 2605 , 73 Todesopfer, Besatzung landet versehentlich auf einer gesperrten Landebahn voller Baufahrzeuge

Cockpit Resource Management (CRM)

Schon seit Anfang der 1979er Jahre beschäftigte sich die NASA mit menschlichem Leistungsvermögen und Team-Leistung in Bezug auf die bemannte Raumfahrt. Mitte der 1970er Jahre wurde das Forschungsfeld auf die kommerzielle Luftfahrt erweitert, nachdem man erkannt hatte, dass die zu erforschenden Mechanismen identisch sind und die Luftfahrt nach der Einführung der Crash-Recorder (“Blackbox”) in den Flugzeugen eine umfangreiche Datenbasis hatte, sowie über sehr hochwertige Simulatoren verfügte, in denen sich gut weitere Forschungen durchführen ließen.

Crash-Tests (hier eine B707 der NASA) sind nur ein Teil der Forschungen zur Flugsicherheit. Der andere Teil betrifft den Menschen
Crash-Tests (hier eine B707 der NASA) sind nur ein Teil der Forschungen zur Flugsicherheit. Der andere Teil betrifft den Menschen

Anlass dafür, von der Forschung ins praktische Handeln überzugehen, lieferten die Unfallermittler des amerikanischen National Transportation Safety Board (NTSB) in einem Unfallbericht von 1979: Den Piloten ist bei der Erforschung eines Fahrwerkdefekts in der Warteschleife versehentlich der Kraftstoff ausgegangen, nicht alle Passagiere überlebten den Absturz der Maschine in einem Waldgebiet. Die Ermittler forderten, eine Anweisung an alle Airlines herauszugeben, dass die Cockpitbesatzungen darin geschult werden sollten die im Cockpit vorhandenen Ressourcen besser zu nutzen, indem die Kapitäne zu einem kooperativen Führungsstil gebracht werden und die andern Besatzungsmitglieder ermutigt werden Meinungen und Bedenken zu äußern. Der Bericht der NTSB ist hier zu finden.

Als Folge des Berichts, veranstaltete die NASA Ende 1979 zum ersten mal einen Workshop bei dem Airlines, Flugzeughersteller und Wissenschaftler eingeladen waren um sich dem Thema “Team-Performace” zu widmen. Nur ein gutes Jahr später begann United Airlines mit den ersten Trainings zu Cockpit Resource Management. Die Notwendigkeit der Trainings wurde von den Crews sehr wohl erkannt, die Umsetzung, klassisches Management-Training, wurde von vielen aber abgelehnt und als Psycho-Gelaber und Versuche von außen die eigene Persönlichkeit zu verändern interpretiert. Während CRM Trainings von immer mehr Airlines übernommen wurden, veränderte sich sich auch die Ausrichtung der Trainings. Das CRM-Thema wurde umfassender begriffen, auch die Kabinenbesatzung, das Bodenpersonal und die Fluglotsen sollten in die Konzepte eingebunden werden. So wurde Mitte der 1980er Jahre das Cockpit Resource Management zum Crew Resource Management. Parallel dazu änderte sich das Trainingsformat weg vom “Seminarraum” hin zu Trainingseinheiten im Simulator unter Bedingungen die der Linienfliegerei entsprechen. In der Luftfahrt wird solch ein “Training on the job” dann “Line Orientated Flight Training” (LOFT) genannt. Trainiert wird also der tägliche Job, in das Trainingsprogramm sind CRM Elemente eingebaut.

Moderne Flugsimulatoren haben erst die umfangreichen CRM-Forschungen ermöglicht und bieten werden jetzt für praxisorientiertes CRM Training eingesetzt
Moderne Flugsimulatoren haben erst die umfangreichen CRM-Forschungen ermöglicht und bieten werden jetzt für praxisorientiertes CRM Training eingesetzt (Quelle: Baltic Aviation Academy)

So sind heute bei allen Airlines CRM-Elemente fest in allen Trainingsprogrammen verankert. Dennoch hat der Erfolg des CRM auch Grenzen. Die aktuellen CRM-Konzepte sind auf Unternehmenskulturen zugeschnitten, die flache Hierarchien und kooperative Führung unterstützen. Kulturen in denen Vorgesetzte oder Führungspersonen einen hohen Stellenwert und weitreichende Weisungsbefugnis haben, sind für die aktuellen CRM Konzepte problematisch. Ein Beispiel dafür aus jüngerer Vergangenheit, aus einer Zeit in der CRM schon etabliert war, ist der Absturz 1996 von Birgenair Flug 301 (hier die deutsche Übersetzung des Untersuchungsberichts). Bei diesem Absturz war der Fahrtmesser des Kapitäns defekt, der des Co-Piloten funktionierte. In der Diskussion an Bord über die Fehlerursache und bei der Suche nach der korrekten Anzeige überstimmte der Kapitän die anderen Besatzungsmitglieder.

 

Team Resource Management in anderen Branchen

Auch andere Branchen setzen mittlerweile auf die Konzepte des Crew Resource Managements. Insbesondere in den Bereichen Medizin (OP-Teams) und Feuerwehren werden die Konzepte inzwischen eingesetzt, die Flugschule der Airline Swiss bietet sogar extra CRM Kurse für Mediziner an. OP-Teams und Feuerwehr-Teams haben mit der Luftfahrt gemeinsam, dass sie unter Zeitdruck mit einem oft neu zusammengestellten Team agieren müssen, und dass ihr handeln Menschenleben retten oder gefährden kann. Ganz so extrem ist es in der Entwicklung nicht immer, aber die Grundzüge lassen sich doch gut übertragen, vieles davon wird auch von agilen Entwicklungspraktiken schon umgesetzt.

 

Beim nächsten mal: Vom Cockpit Resource Management zum Team Resource Management

Das war’s mal an dieser Stelle zur Historie des CRM. Bevor wir in den folgenden Teilen die Umsetzung für Team-Performance in Entwicklungsteams angehen, möchte ich im nächsten Beitrag die für uns wesentlichen Forschungsergebnisse zusammenfassen. Stay tuned …. :)

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